L'arrêt des règles, qui survient vers 50 ans et correspond à l'arrêt du fonctionnement hormonal de l'ovaire — une étape de la vie, et non une maladie.
La ménopause est l'arrêt des règles qui survient vers l'âge de 50 ans et qui correspond à l'arrêt du fonctionnement hormonal de l'ovaire. Les règles viennent de la maturation, tous les mois, d'un follicule ; lorsqu'il n'y a plus d'ovocytes ni d'ovules dans l'ovaire, il n'y a plus de règles. Pour parler de ménopause, il est d'usage d'attendre un an après l'arrêt des règles. La périménopause est la période qui précède l'arrêt des règles, au cours de laquelle les cycles deviennent irréguliers et les signes peuvent apparaître jusqu'à un an après. On parle de ménopause précoce, ou mieux d'insuffisance ovarienne prématurée (IOP), avant l'âge de 40 ans. Malgré la définition, l'ovaire peut « re-fonctionner » pendant des périodes courtes : c'est la résurgence folliculaire.
La ménopause peut être plus précoce dans certaines familles, si on fume, si on a eu une ablation de l'utérus conservant les ovaires, ou si on est mal nourri. Elle peut être plus tardive dans certaines familles, mais aussi en cas d'obésité. L'âge de la ménopause ne varie pas selon l'âge de la puberté, le nombre d'enfants, l'âge de la dernière grossesse, la prise ou non de pilule, ou la pratique de techniques de procréation médicalement assistée.
Les signes avant-coureurs sont fréquents : raccourcissement des cycles (par exemple tous les 25 jours), règles irrégulières (qui sautent un mois), et signes en rapport avec l'absence de progestérone (seins tendus et douloureux avant les règles, ballonnement abdominal).
On évoque fortement la ménopause quand sont présents, avec l'absence de règles, les bouffées de chaleur (ou bouffées vasomotrices), qui se déroulent classiquement en trois phases : une première phase inconstante (aura : frissons, tremblements, malaise, vertiges) ; une deuxième phase avec sensation de chaleur débutant au thorax et aux épaules, s'étendant au cou et à la face avec rougeurs et sueurs ; puis une phase de résolution avec hypersudation et palpitations. S'y associent :
La ménopause n'entraîne pas forcément une prise de poids si l'on conserve une alimentation équilibrée et de l'exercice. Mis à part l'arrêt des règles, ces troubles ne sont pas constants : les bouffées de chaleur ne frappent que 50 % des femmes, les troubles de l'humeur et les insomnies 30 %, la diminution de la libido 20 %. La ménopause n'est pas une maladie mais une étape : 70 % des femmes apprécient de ne plus avoir de règles ni de souci de contraception, et près de 50 % ne se plaignent de rien.
Habituellement, non : le diagnostic est facile (âge, absence de règles, bouffées de chaleur). Les dosages hormonaux ne sont recommandés qu'en cas de ménopause précoce avant 40 ans (FSH très élevée, œstradiol diminué). Le dosage de l'hormone anti-Müllérienne (AMH), représentatif de la réserve ovarienne, n'est fait que vers la quarantaine si la femme désire un enfant. Le risque de grossesse après 50 ans est exceptionnel (1 à 3 pour mille).
« Je prends toujours la pilule à 51 ans, comment savoir si je suis ménopausée ? » Les hémorragies à l'arrêt de la plaquette ne sont pas de « vraies règles ». Il faut arrêter la pilule (le risque de grossesse est quasi nul à 51 ans) ; vous verrez alors si vos règles reviennent, et peut-être apparaîtront des bouffées de chaleur.
« J'ai eu une ablation de l'utérus à 40 ans, avec conservation des ovaires. » Tant que les ovaires fonctionnent, vous ressentez, au moment des règles théoriques, les seins tendus et le ventre ballonné. Avec l'arrêt du fonctionnement, ces signes disparaissent et des signes de ménopause peuvent apparaître.
Ces risques sont liés à la diminution des œstrogènes. On distingue :
1. Les inconvénients immédiats (syndrome climatérique) : bouffées de chaleur, crises de sueurs, sécheresse vagino-vulvaire, troubles urinaires, douleurs articulaires. Les bouffées et sueurs disparaissent spontanément au bout de deux ans ; la sécheresse, les troubles urinaires et les douleurs articulaires persistent et peuvent s'aggraver.
2. Les complications tardives :
La densitométrie osseuse (DXA), examen simple, définit l'ostéoporose lorsque la densité est inférieure à −2,5 par rapport à celle observée à 20 ans (ostéopénie entre −1 et −2,5). La HAS ne la recommande (et ne la rembourse) que dans certains cas : antécédent familial de fracture vertébrale ou du col du fémur sans traumatisme, fracture de fragilité, maigreur (IMC < 19), insuffisance en œstrogènes, ménopause précoce avant 40 ans, ou corticothérapie de plus de 3 mois. La mesure de densité minérale osseuse est le moyen le plus fiable d'apprécier le risque fracturaire, en tenant compte aussi de l'âge, des antécédents et du risque de chutes.
La ménopause nécessite un examen de santé avec le médecin de famille ou le gynécologue : mesure de la taille, du poids, de la tension, examen de la thyroïde, des seins, de l'abdomen, et examen gynécologique avec frottis de dépistage du cancer du col (si pas réalisé depuis plus de trois ans). Une mammographie de dépistage est prescrite (à refaire tous les deux ans), ainsi que le dépistage du cancer du côlon (recherche de sang dans les selles).
Pour les bouffées de chaleur, l'effet placebo améliore les symptômes dans 50 % des cas ; phyto-œstrogènes et homéopathie peuvent être prescrits, mais la HAS met en garde car ils sont mal évalués. La vitamine E, la béta-alanine, la clonidine et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine peuvent être utilisés. Pour la sécheresse vaginale, les hydratants et lubrifiants vaginaux sont utiles. Il faut aussi prendre en compte les problèmes psychologiques et sociaux, ainsi que le partenaire.
Le THM repose sur la prescription des deux hormones qui ne sont plus sécrétées par l'ovaire : les œstrogènes et la progestérone (ou ses dérivés), par voie orale, percutanée (patch) ou vaginale. Si la patiente a son utérus, les deux hormones sont obligatoires pour éviter le cancer de l'endomètre. Les traitements les plus proches des hormones naturelles, par voie percutanée, comportent moins de complications. Des crèmes contenant un peu d'œstrogènes peuvent améliorer la sécheresse vulvo-vaginale sans danger.
Avantages : efficacité sur les bouffées de chaleur, les insomnies, la sécheresse vaginale, le vieillissement de la peau, et prévention de l'ostéoporose (à condition d'un traitement long). Le THM diminue aussi le risque de cancer du corps de l'utérus, des ovaires et du côlon.
Inconvénients : augmentation du risque d'accidents thromboemboliques (×2 ou 3, surtout en présence de facteurs de risque, par voie orale, ou au-delà de 10 ans) ; augmentation des risques vasculaires selon les facteurs de risque et la durée ; augmentation du risque de cancer du sein (2 pour 1000 sur 5 ans, 6 pour 1000 sur 10 ans, 12 pour 1000 sur 15 ans), ce risque revenant à la normale 5 ans après l'arrêt. Le THM n'induit pas de cancer du sein mais peut stimuler un cancer microscopique (il est promoteur, non inducteur). Sous traitement, des saignements peuvent réapparaître et des fibromes grossir.
La ménopause n'est pas une maladie. Si l'on ne se plaint de rien, il n'y a pas lieu de prendre un traitement (les risques dépassent alors les bénéfices). Si l'on a des troubles rebelles aux traitements non hormonaux, le THM est le plus efficace. Le médecin doit alors vérifier l'absence de contre-indications, examiner la patiente, vérifier la mammographie, aider à arrêter le tabac, prescrire les molécules les plus proches des hormones naturelles par voie cutanée à doses faibles, revoir la patiente au moins une fois par an et arrêter le traitement au bout de 5 ans maximum. Dans la plupart des cas (70 %), les troubles ne réapparaissent pas ou restent supportables.
Il est conseillé un examen clinique annuel, avec entretien pour dépister les symptômes anormaux et mesure du poids et de la taille (la femme ménopausée perd 3 mm par an). Une perte de 2 cm doit faire pratiquer une densitométrie osseuse, une perte de 4 cm un contrôle radiographique du rachis. Les frottis cervico-vaginaux sont répétés tous les 3 ans jusqu'à 65 ans, la mammographie tous les 2 ans de 50 à 74 ans, et un dépistage du cancer du côlon tous les deux ans jusqu'à 74 ans. Un bilan biologique (diabète, hyperlipémie) est conseillé tous les 3 ans.
La ménopause ne sonne plus le glas de la sexualité ni de la féminité. Même entre 60 et 80 ans, la sexualité reste importante pour les trois quarts des couples. Les bouleversements hormonaux (sécheresse vaginale, allongement du temps de lubrification, baisse possible du désir) peuvent toutefois déstabiliser une sexualité par nature complexe et multifactorielle. Des solutions simples existent (THM, traitements vaginaux contre l'atrophie, lubrifiants). L'attitude du partenaire et la qualité de la relation jouent un rôle capital.
Le prolapsus (« descente d'organe ») est la saillie de la paroi vaginale et de la vessie (cystocèle), du col utérin (hystérocèle) ou de la paroi postérieure et du rectum (rectocèle), parfois des trois (prolapsus total). Du fait des accouchements, des efforts répétés, du vieillissement des muscles ou d'interventions, les organes pelviens sortent par le vagin. Non douloureux mais pouvant s'aggraver, il peut s'accompagner de fuites d'urine ou de difficultés à uriner. Le traitement commence souvent par une rééducation du plancher pelvien ; la chirurgie (par voie vaginale ou cœlioscopie) est souvent indispensable pour remettre les organes en place. Les récidives sont possibles.
L'incontinence urinaire existe chez 20 % des femmes de plus de 50 ans et 30 % de celles de plus de 60 ans. La fuite peut survenir à l'effort (degré I : charge lourde ; degré II : toux ; degré III : changement de position). Il faut la distinguer des mictions impérieuses (besoin urgent et incontrôlable, sans effort). Cette distinction est importante : les fuites à l'effort relèvent de solutions chirurgicales (pose d'une bandelette sous l'urètre, sous anesthésie locale ou régionale, avec de bons résultats), alors que les mictions impérieuses ne s'opèrent pas mais peuvent être améliorées par un traitement médicamenteux.
Sans rapport avec le cancer du col, c'est un cancer de la muqueuse utérine, dû à un dérèglement hormonal (et non à un virus). La pilule en diminue la fréquence par deux. Il survient surtout après la ménopause, autour de 70 ans, et est plus fréquent chez les femmes obèses, diabétiques ou ayant pris des traitements hormonaux sans progestérone. Il se révèle par des saignements après la ménopause. Le diagnostic repose sur l'échographie (muqueuse épaisse), l'hystéroscopie et l'analyse d'un fragment. Le traitement est chirurgical (ablation de l'utérus, des ovaires et des ganglions), souvent complété par une irradiation du vagin. Vu dans les trois quarts des cas au stade I, le taux de survie à 5 ans est de 90 %.
Cancer rare (4000 cas par an), souvent grave car vu à un stade avancé (les ovaires sont peu accessibles et il n'y a pas de dépistage possible). La pilule en diminue la fréquence par deux. Il se révèle par des douleurs abdominales, une augmentation du volume de l'abdomen, des troubles du transit ou des règles. L'échographie et le dosage du CA 125 orientent le diagnostic, confirmé par l'analyse de tissu tumoral. Le traitement associe chirurgie (ablation de l'utérus, des deux ovaires et des ganglions) et chimiothérapie. Le pronostic dépend du stade : 90 % de survie à 5 ans pour le stade I, mais 60 % des cancers sont vus aux stades III et IV.
