Une information médicale et bienveillante sur la physiologie de la sexualité, le plaisir, et les difficultés que l'on peut rencontrer — sans tabou.
Dr Pierre Desvaux
Ce qui pousse les femmes et les hommes à avoir une sexualité, c'est la recherche du plaisir et la récompense sensorielle qui en découle. Avoir une relation sexuelle nécessite que plusieurs conditions soient réunies : d'abord le désir de l'un ou des deux, des conditions d'environnement propices avec un minimum d'intimité, et des modifications corporelles liées à l'excitation. Le désir sexuel est essentiellement mental, lié à la vision ou l'évocation d'une scène excitante, au désir de rapprochement, à un souvenir, une odeur, un moment de détente partagé. C'est dans le cerveau que naissent les premiers processus de l'excitation, où se mêlent souvenirs et nécessaire état d'abandon ; puis l'hypothalamus va, comme un chef d'orchestre, commander les différents organes pour les rendre aptes à la relation sexuelle.
Les lobes frontaux, siège du jugement moral, décident si cela est possible « ici et maintenant », en fonction de notre éducation et de nos blocages. Un minimum de « lâcher prise » est nécessaire à une relation sexuelle épanouissante ; les neurosciences les plus récentes le confirment : pas d'orgasme sans lâcher prise.
On décrit classiquement plusieurs phases : la phase d'excitation, la phase de plateau (où les modifications sont à leur maximum), la phase orgasmique (qui peut être répétée chez certaines femmes), puis la phase de résolution. Le phénomène le plus évident de l'excitation est une dilatation des vaisseaux sanguins au niveau du petit bassin et du sexe, à l'origine de l'érection chez l'homme et de la lubrification vaginale chez la femme. Cette vasodilatation touche aussi la peau (rougeur, sensation de chaleur, transpiration) et s'accompagne d'une accélération du cœur, d'une augmentation de la salivation et d'une dilatation des pupilles. Au niveau génital, on observe un gonflement des lèvres et du clitoris, et la lubrification vaginale par transsudat à travers la paroi du vagin. Beaucoup de femmes apprécient la stimulation des mamelons, qui peut activer les zones sensitives du cortex cérébral. Le couple va alors « jouer avec son plaisir », la durée de ces jeux étant très variable selon les circonstances, l'expérience et les souhaits de chacun.
Décrire l'orgasme est difficile, tant s'y mêlent plaisir, bien-être et satiété. Pour simplifier, l'orgasme serait la cascade de phénomènes cérébraux et musculaires qui se produisent à un certain moment, la jouissance étant l'ensemble des phénomènes subjectifs ressentis. La femme est dotée d'un organe exclusivement destiné au plaisir : le clitoris. De nombreuses femmes sont aussi capables de ressentir un orgasme par la pénétration vaginale. Concernant le « point G », situé sur la face antérieure du vagin, sa réalité anatomique n'a jamais été clairement démontrée ; les experts préfèrent parler de « complexe clitorido-urétro-vaginal ».
Il ne faut pas oublier la dimension musculaire : autour du vagin existent des muscles puissants (le plancher pelvien) dont la contraction augmente le plaisir. De nombreuses femmes rapportent des orgasmes lors d'une pénétration profonde. L'orgasme se traduit par des contractions musculaires péri-vaginales rythmées (toutes les 0,8 seconde environ), au nombre de 3 à 10 selon les individus. Les réactions sont variables : certaines ferment les yeux, d'autres émettent des sons, certaines connaissent le phénomène de « femme fontaine », d'autres vivent un orgasme plus discret. La survenue de l'orgasme facilite la détumescence après l'amour ; une forte excitation non suivie d'orgasme peut laisser une sensation d'inconfort pelvien quelques heures.
Dr Samuel Salama
Le premier rapport sexuel est symboliquement un moment important. L'âge moyen n'a pas changé depuis 30 ans et se situe entre 17 et 18 ans. La maturité est un élément clé. Les jeunes filles manquent souvent d'éducation ou possèdent une information erronée (médias, pornographie) ; le gynécologue, le médecin traitant ou le médecin du centre de planification peuvent être des interlocuteurs de choix, et la jeune fille peut être reçue seule.
Pour que les premiers rapports se passent au mieux, il faut que les deux partenaires se sentent prêts, dans la confiance et le respect mutuels, qu'ils en aient parlé ensemble, et que chacun puisse dire « non », même au dernier moment. Le choix d'un lieu confortable et intime, avec le temps nécessaire, est important. L'orgasme est rarement présent lors du premier rapport (moins de 3 %) et fera l'objet d'un apprentissage progressif.
Concernant les fausses croyances : la rupture hémorragique de l'hymen est possible mais exceptionnelle (près de 50 % des femmes ne saignent pas) ; le premier rapport n'est pas forcément douloureux, surtout si les préliminaires ont été suffisamment longs pour permettre la lubrification (un lubrifiant peut aider en cas de stress). L'acte sexuel n'est pas sans risque : les IST et les grossesses non désirées doivent être connues et prévenues. La double protection — contraception orale + préservatif systématique — est recommandée ; le préservatif est la seule protection contre les IST. En cas de rapport à risque, consulter rapidement (dépistage, pilule du lendemain efficace jusqu'à 5 jours). La vaccination contre le HPV avant les premiers rapports protège contre les précancers du col et les condylomes.
Dr Pierre Desvaux
À part la première fois, il n'est pas normal d'avoir mal lors des rapports. Consulter devient nécessaire. Il est important de bien décrire le problème au médecin : douleur à l'entrée du vagin ou plus profonde ? Brûlures, démangeaisons, pertes ? Possibilité d'utiliser des tampons ? Douleurs en dehors de la sexualité ? On distingue classiquement les douleurs superficielles (à l'intromission) et les douleurs profondes (quand le pénis mobilise les organes pelviens).
Lors du premier rapport, la déchirure de l'hymen peut être ressentie ; c'est normal et s'estompe. Parfois l'hymen est trop épais : une petite intervention sous anesthésie locale règle le problème. Les infections de la vulve et du vagin sont sources de douleurs et doivent être traitées sérieusement ; les infections à répétition (mycoses) sont un facteur de risque de vulvodynie. Une petite bride de la fourchette vulvaire (parfois après épisiotomie) peut aussi être en cause.
Les vulvodynies représentent la première cause de douleurs lors des rapports. Il s'agit d'un inconfort vulvaire (souvent des brûlures) en l'absence d'affection visible. Selon certaines études, 8 % des femmes en souffriraient. L'origine semble multifactorielle (processus inflammatoire, prolifération de fibres nerveuses sensitives, amplification cérébrale de la douleur, hypertonie musculaire du périnée). Le traitement est complexe, associant traitements locaux, anti-douleurs, kinésithérapie périnéale et souvent prise en charge sexologique.
20 % des femmes ménopausées actives sexuellement souffriraient de dyspareunie, attribuée à un manque d'hormones qui fragilise les tissus et provoque une atrophie vulvo-vaginale, sans oublier les facteurs affectifs et relationnels.
Perçues uniquement lors d'une pénétration profonde, elles imposent de rechercher une affection gynécologique : endométriose, infection des trompes (salpingite) ou de l'utérus (endométrite), kyste de l'ovaire, parfois syndrome de Masters & Allen après un accouchement traumatique. Une pathologie colique ou vésicale peut aussi être en cause.
Le vaginisme pourrait se définir comme une peur panique de la pénétration, conduisant la femme à adopter des stratégies d'évitement. La peur de la douleur est au premier plan chez ces femmes qui souffrent souvent d'un manque d'information sur leur propre corps, avec l'idée d'un vagin « trop petit ». La contraction forte des muscles du périnée rend toute tentative de pénétration infructueuse et douloureuse ; l'examen gynécologique et la pose d'un spéculum sont difficiles. La fréquence est estimée à environ 1 % des femmes en âge de procréer, mais représente 6 à 15 % des consultantes en sexologie. La prise en charge est bien codifiée : écoute, dialogue pour lever les idées fausses, éducation anatomique et travail sur le corps avec prise de conscience du périnée et utilisation de dilatateurs vaginaux. Le vaginisme est un symptôme sexuel qui se guérit bien : il ne faut plus hésiter à consulter.
Dr Samuel Salama
Avec l'allongement de l'espérance de vie, la plupart des femmes souhaitent garder une activité sexuelle épanouissante après la ménopause. Il est habituel de dire que la qualité de vie sexuelle après la ménopause dépend beaucoup de ce qu'elle était avant. Les modifications hormonales influent sur la sexualité, mais il existe une grande inégalité devant ce vécu : certaines ont l'impression de perdre en féminité, d'autres vivent la ménopause comme une libération (plus de risque de grossesse, plus de règles). Globalement, pour beaucoup de femmes, la sexualité en post-ménopause reste agréable et satisfaisante.
On distingue la péri-ménopause (règles capricieuses, bouffées de chaleur, troubles du sommeil, irritabilité, moins propices au climat amoureux) de la ménopause confirmée. La sécheresse vaginale peut rendre les rapports difficiles : alors qu'une femme de 20 ans a besoin de moins de 30 secondes pour une lubrification complète, ce résultat peut nécessiter plus de 2 minutes après la ménopause. Tout ceci peut être compensé par un traitement adapté. Certaines femmes se plaignent d'une diminution du désir (baisse de testostérone, facteurs psychologiques). L'attitude du compagnon est importante : ses propres difficultés de santé (et d'érection) peuvent altérer la qualité de vie sexuelle de sa partenaire, alors que leur traitement l'améliore.
Concernant les orgasmes, alors que certaines femmes se plaignent d'une diminution de leur fréquence et de leur intensité, pour d'autres le nombre d'orgasmes a augmenté après la ménopause — certaines ayant même connu leur premier orgasme à cette période. Le traitement hormonal substitutif, les traitements vaginaux contre l'atrophie, les substituts à la testostérone et les lubrifiants peuvent permettre au couple de conserver une sexualité épanouissante. Après 70 ans, le vieillissement tissulaire modifie les capacités, mais l'amour, la tendresse et la complicité permettent de trouver un nouvel équilibre.
